معرفی بیمه درمان گروهی:
بیمه های درمان گروهی که توسط شرکت های بیمه ارائه میگردد معمولا از طرف سازمان ها و ادارات و شرکتهای دولتی وخصوصی نیز مورد استقبال قرار میگیرد. با توجه به طرح های ارائه شده توسط شرکت های بیمه در تامین و جبران هزینه ای درمان گروهی را بر اساس شرایط قرارداد خود پرداخت می نماید که برای جبران هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری،حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار میگیرد.
شرایط بیمه درمان گروهی:
– همه سازمان ها و شرکت های خواستار انجام بیمه درمان گروهی باید برای تمامی کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گذار که با ارائه رضایت‌نامه مبنی‌بر موافقت با پوشش بیمه‌ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده‌شان از‌طرف بیمه‌گذار به‌‌عنوان بیمه‌شده معرفی شده‌باشند.(حداقل ۵۰ درصد آنان باید تحت پوشش بیمه درمان گروهی قرار گیرند.
نکته: همه سازمان ها و ادارات می‌تواند کارکنان بازنشسته خود را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه درمان گروهی کند.(منظور از اعضای خانواده؛ شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌شدگان است.
-بیمه درمان گروهی می تواند برای همه گروه های جامعه از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها و با پرداخت های سالیانه و با این شرط که ۵۰ درصد بیمه شدگان به طور همزمان بیمه شوند.
تعهدات بیمه درمان گروهی:
– حق بیمه قابل پرداخت برای بیمه درمان گروهی بر اساس طرح درخواستی و بر اساس شرکت بیمه ای ارائه دهنده بیمه متفاوت می باشد.
-مدت بیمه نامه درمان گروهی: مدت بیمه درمان گروهی معمولا برای یکسال تمام شمسی است.و تاریخ شروع و انقضای آن بر اساس شرایط بیمه نامه و با توافق طرفین انجام میگرد.
-جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
-هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستان‌ها).
-هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی درمانی طبق دستور پزشک معالج.
-هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین بر اساس طرح انتخابی و ارائه شده در بیمه درمان گروهی.
-افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط‌به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
-جبران هزینه های پارکلینیکی به ترتیب زیر در بیمه درمان گروهی قابل پوشش است:
-جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری.
– جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق).
– جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
– جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری
– جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی
نکته: چنانچه هزینه‌های دندان‌پزشکی صرفاً محدود به خدمات کشیدن، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.
– جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی و خرید سمعک.
– جبران هزینه‌های مربوط‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد.
-جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته‌بندی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
– فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول شرکت بیمه ای با توجه به تعهدات طرح بیمه درمان گروهی.
نکته مهم:
-هزینه‌هایی که در برخی از تعهدات گفته شد و در بیمه درمان گروهی تحت پوشش قرار میدهد،به شرط مازاد بر سقف تعهدات سالیانه است.
-ارائه پوشش هزینه‌های درمانی به‌جز مواردی که در این آئین‌نامه ذکر شده است، مجاز نمی‌باشد؛ مگر آنکه قبلاً توافق بیمه مرکزی ج.ا.ا در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد.
-همه افراد می توانند به صورت جداگانه و انفرادی بیمه درمان را به صورت انفرادی نیز برای خودشان و برای همه خانوادشان با استفاده از بیمه درمان تکمیلی تهیه نمایند.
-بیمه های درمان تکمیلی به صورت طرح های بیمه ای، از طرف شرکت های بیمه ای ارائه می شود که می توانید با مراجعه به صفحه طرح های بیمه تکمیلی با انواع بیمه نامه های درمان آشنا شوید.
-پوشش های دیگری نیز در بیمه های عمر برای بیمه شدگان عزیز انجام می شود که شما می توانید در کنار داشتن بیمه درمان تکمیلی از پوشش های بیماری های بیمه عمر استفاده نمایید.
استثنائات بیمه درمان گروهی
-اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
-عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
-سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
-ترک اعتیاد.
-خودکشی و اعمال مجرمانه.
-حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
-جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح.
– فعل و انفعالات هسته‌ای.
– هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
– هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
– جنون.
– جراحی لثه.
– زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر.
– لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.
– جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
– هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
– رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۴ دیوپتر باشد.
– کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.